Август 31st, 2010 | Автор: admin

Рис. 1—7. Т2-взвешенное МРТ-изображение при криптококковом менингите. Обратите внимание на двухстороннее повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев (выделено стрелками) при относительной сохранности таламусов (Т). Эти изменения объясняются наличием грибковых псевдокист с желеобразным содержимым в зоне кровоснабжения лентикулостриатных артерий.

Грибки проникают в центральную нервную
систему гематогенным путем (из легких,
сердца, желудочно-кишечного или мочеполового
тракта, кожи) или контактным путем (из
глазниц или придаточных пазух носа). Контактный
путь распространения характерен
для мукоромикоза, но возможен и при аспер-
гиллезе и актиномикозе.
Патоморфологические изменения нервной
системы включают лимфоцитарную инфильтрацию
мозговых оболочек, абсцедиро-
вание или формирование гранулем в веществе
головного мозга или спинальном эпидураль-
ном пространстве, инфаркты мозга (при вас-
кулите), сообщающуюся гидроцефалию.

Клиническая картина
Грибковый менингит обычно развивается
как подострое заболевание, клинически схожее
с туберкулезным менингитом. Наличие в анамнезе
таких предрасполагающих факторов, как
онкологические заболевания, заболевания крови,
СПИД, сахарный диабет, трансплантация
органов, прием кортикостероидов и цитостати-
ков, длительное применение антибиотиков,
внутривенно вводимых наркотических средств,
указывает на возможность условно патогенной
(оппортунистической) инфекции. При сборе
анамнеза необходимо выяснить, не побывал ли
недавно пациент в зонах, эндемичных для некоторых
видов грибковых инфекций.

А. Симптомы
К частым симптомам относятся головная
боль, сонливость, оглушение, спутанность сознания.
Могут отмечаться тошнота, рвота, потеря
зрения, эпилептические припадки, парезы.
Лихорадка может отсутствовать. Боли
в области лица, особенно глаз, выделения из
носа, экзофтальм, снижение зрения у больного
сахарным диабетом должны настораживать
врача в отношении возможного мукоромикоза.
Системные проявления микоза могут быть
выявлены при обследовании кожи, глаз, придаточных
пазух носа, грудной клетки.
При неврологическом осмотре могут обнаруживаться
признаки раздражения мозговых
оболочек, спутанность сознания, отек дисков
зрительных нервов, снижение зрения, птоз,
экзофтальм, параличи глазодвигательных
и других черепных нервов, очаговые неврологические
расстройства, например, гемипарез.
При сдавлении спинного мозга, которое способны
вызывать некоторые грибы (например,
Cryptococcus), могут определяться болезненность
позвоночника, пирамидные знаки с нижних
конечностей, нарушение чувствительности
в области нижних конечностей и туловища.

Б. Диагностические исследования.
При подозрении на грибковый менингит
необходим посев крови на грибки. При сахарном
диабете следует исследовать уровень
глюкозы в сыворотке и газы в артериальной
крови. Необходимо также исследование мочи
на Candida. На рентгенограмме грудной клетки
могут обнаруживаться лимфаденопатия
в области корней легких, бляшковидные или
милиарные инфильтраты или полости в ткани
легкого, плевральный выпот. КТ или МРТ
могут выявить объемное образование в головном
мозге (чаще при криптококкозе)
(см. рис. 1—7), очаги инфекции в глазнице
или пазухах носа, гидроцефалию.
Давление ЦСЖ бывает повышенным,
но иногда остается нормальным. ЦСЖ обычно
прозрачная, но из-за присутствия большого количества
криптококков может быть вязкой. Как
правило, наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз
до 1000 клеток/мл, но на ранней стадии
грибкового менингита может обнаруживаться
нейтрофильный плеоцитоз или нормальный
цитоз. На фоне угнетенного иммунитета менингит
может протекать с нормальным клеточным
составом. Аспергиллез обычно вызывает нейтрофильный плеоцитоз. Уровень белка
в ЦСЖ, который вначале бывает нормальным,
затем повышается, но обычно не превышает
уровень 200 мг%. Более высокий уровень белка
( субарахноидального пространства. Уровень
глюкозы бывает нормальным или пониженным,
но редко опускается ниже 10 мг%. В мазках
ЦСЖ при окрашивании по Граму, Ци-
лю—Нильсену или тушировании могут обнаруживаться
возбудители. Посев ЦСЖ
и других жидкостей на грибки часто бывает отрицательным.
ЦСЖ следует исследовать на
криптококковые антигены. Кроме того, с ЦСЖ
необходимо провести реакцию связывания
комплемента для выявления кокцидиодидоза.
Исследование криптококковых антигенов более
надежно выявляет криптококки, чем туширование
мазков. Поэтому при подозрении на
криптококковую инфекцию, например, у больных
СПИДом, необходимо всегда исследовать
критококковые антигены в ЦСЖ.

Дифференциальный диагноз
Грибковый менингит по клинике может
напоминать абсцесс мозга и другие острые или
подострые менингиты, например, туберкулезный
или сифилитический. Данные исследования
ЦСЖ и КТ с контрастированием позволяют
провести дифференциальную диагностику.

Лечение и прогноз.
При грибковом менингите, вызванном
различными видами грибков, лечение начинают
с амфотерицина В дезоксихолата. Пробная
доза (1 мг) вводится внутривенно в течение
20—30 мин, на следующий день — препарат
вводят в дозе 0,3 мг/кг внутривенно в 5%
глюкозе в течение 2—3 ч. В последующем дозу
увеличивают на 5—10 мг в день до достижения
максимальной дозы 0,5-1,5 мг/кг/сут. Длительность
лечение составляет обычно 12 нед.
Амфотерицин В обладает значительной
нефротоксичностью, при выявлении которой
лечение следует приостановить на 2—5 дней.
Новые липидно-комплексные формы препарата
(например, липидный комплекс амфоте
рицина В, амфотерицина В холестерил-суль-
фат, липосомальный амфотерицин В) менее
нефротоксичны и могут использоваться в тех
случаях, когда амфотерицина В дезоксихолат
оказывал токсическое воздействие на почки.
У больных кокцидиоидозным менингитом
или менингитом, не поддающимся внутривенной
терапии амфотерицином В, дополнительно
проводят интратекальное введение амфотерицина
В (обычно через резервуар Ом-
майя). Начальная доза препарата в этом случае
составляет 0,1 мг. Перед введением ее разводят
в 10 мл ЦСЖ с добавлением или без добавления
кортикостероидов. В последующем
дозу увеличивают на 0,25—0,5 мг каждый второй
день. Так как интратекальное введение]
амфотерицина В может вызывать ряд побочных
эффектов, требовать смены мест инъекций
или не принести эффекта, существует
альтернативный вариант лечения, заключающийся
в приеме внутрь флуконазола,]
400—600 мг/сут., или итраконазола 200 мг
2 раза в день вместе с приемом пищи. В этом
случае лечение может продолжаться неопре-1
деленно долго.
При криптококковом менингите до-]
бавление к амфотерицину В флуцитозина
(100 мг/кг/сут. в четыре приема внутрь) позволяет
снизить длительность терапии с 12 до
6 нед. Дозу флуцитозина необходимо снизить
при почечной недостаточности. Основным
побочным эффектом препарата является угнетение
костного мозга, которое обычно имеет
обратимый характер. Учитывая возможность
этого побочного эффекта, флуцитозин
не применяют при криптококковом менингите
у больных СПИДом. В последнем случае
при неэффективности монотерапии амфоте-
рицином В к нему можно добавить флукона-
зол. Начальная доза флуконазола 400 мг/сут.,
поддерживающая доза — 200 мг/сут. Препарат
вводят внутрь или внутривенно. Лечение прекращают
через 10-12 нед. после получения
отрицательного результата посева ЦСЖ. После
успешно проведенной терапии криптокок-
кового менингита у больных СПИДом показана
длительная поддерживающая терапия
флуконазолом (100-200 мг/сут. внутрь), которая
снижает вероятность рецидива.
При мукоромикозе, возникшем на фоне
сахарного диабета, необходимы быстрая коррекция
гипергликемии и кетоацидоза, назначение
амфотерицина В и иссечение некротических
тканей. Смертность при грибковом менингите остается
высокой. Часто отмечаются осложнения
терапии и остаточные неврологические
явления.