Нозокомиальный бактериальный менингит

Профессиональная литература и публикации работ

Нозокомиальный, или внутрибольничный, менингит может стать результатом таких инвазивных процедур, как краниотомия, установка внутреннего или внешнего вентрикулярного катетера, люмбальная пункция, интратрахеальное введение лекарств или спинальная анестезия. Кроме того, он может быть осложнением черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или, в редких случаях, следствием метастазирования бактериальной инфекции у больных с приобретенной в больнице бактериемией. Эти случаи менингита вызваны другими группами микроорганизмов, чем менингит, приобретенный в домашних условиях.

Этиология и патогенез. ЦНС защищена от микробов, находящихся в кровотоке, гематоэнцефиалическим барьером (ГЭБ) и внешним барьером, который сформирован из черепа и мягких мозговых оболочек. Поэтому патогены могут проникнуть в ЦНС путем прямой инвазии через внешний барьер или через кровоток при нарушении ГЭБ. Бактериальный менингит (БМ) является серьезным осложнением краниотомии и имеет место в 0,8-1,5% всех подобных операций. Треть из них развивается в первую неделю после хирургического вмешательства, еще одна треть - на второй неделе и оставшаяся треть - спустя 2 недели. Риск послеоперационных БМ может быть минимизирован тщательной хирургической техникой, особенно при уменьшении излития цереброспинальной жидкости. Другими факторами осложнений являются инфицирование операционной раны и длительность операции более 4 часов.
Постановка внутреннего вентрикулярного катетера по поводу гидроцефалии осложняется БМ в 4-17% случаев. Наиболее частая причина - колонизация бактериями катетера во время операции. В одном проспективном исследовании было выявлено наличие отверстий в хирургических перчатках. Применение двойных перчаток привело к уменьшению частоты инфицирования через катетер. Смена перчаток, перед тем как устанавливать катетер, во время операции может привести к дальнейшему снижению частоты осложнений.
Наружный вентрикулярный катетер применяется для мониторинга внутричерепного давления или для временной диверсификации цереброспинальной жидкости из-за обструкции желудочковой системы или как часть лечебного подхода при инфицировании внутреннего катетера. Частота инфекции при наружной вентрикулярной катетеризации составляет 8%. Риск инфицирования связан с продолжительностью дренирования. Наиболее вероятно инфицирование спустя 5 дней после постановки катетера. Наиболее частыми причинами инфекции являются рутинная пункция спинномозгового канала для получения спинномозговой жидкости (СМЖ), истечение СМЖ из места постановки катетера, блокирование дренажа и внутричерепные кровотечения.
Наружная спинномозговая катетеризация осуществляется для диагностики гидроцефалии с нормальным давлением СМЖ. Частота БМ при этой процедуре составляет 5%. Снизить частоту этого осложнения могут дренирование спинномозгового канала максимум в течение 5 дней, стерильное дренирование и удаление катетера после нарушения дренажа.
Черепно-мозговая травма. Частота БМ после тяжелой или среднетяжелой ЧМТ - около 1,4%, при открытой травме -до 5% (от 2 до 11%). Неоперативное ведение больных является методом выбора, если нет следующих клинических или рентгенологических признаков: пенетрация твердой мозговой оболочки, большая внутричерепная гематома, вдавление более чем на 1 см, повреждение фронтального синуса, большая косметическая деформация, инфицированная рана, пневмоцеле или большая контаминация раны.
Большинство больных, у которых БМ развивается как осложнение закрытой ЧМТ, имеют перелом основания черепа, пространство которого соединяется с полостью синуса, что ассоциировано с высоким риском инфицирования. Частота БМ достигает 25%. Среднее время развития этого осложнения 11 дней. Истечение спинномозговой жидкости при ЧМТ является главным фактором риска развития БМ. ЧМТ наиболее часто осложняется рецидивирующим БМ.
Люмбальная пункция осложняется БМ с частотой 1 на 50 ООО случаев и достигает 80 эпизодов в год в США. Наиболее часто это случается при спинальной анестезии и миелографии. Риск осложнения можно существенно снизить при соблюдении следующих правил - дезинфекция рук и использование стерильных перчаток, маска и хирургическая шапочка на голове оператора при выполнении спинальной анестезии или миелографии.
Микробная флора чаще всего представлена стафилококком или факультативной грамотрицательной флорой. При постановке внутреннего вентрикулярного дренажа чаще высевается коагулазонегативный стафилококк или Propionibacterium acnes. При переломах основания черепа или после хирургического вмешательства на носоглотке причинным микроорганизмом выступает Streptococcus pneumoniae.
Клиническими симптомами БМ являются лихорадка и нарушение сознания, хотя эти симптомы не относятся к специфическим и могут быть у больных, получивших седативные препараты, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству, и при других инфекциях. Симптомы раздражения менингиальных оболочек наблюдаются менее чем у 50% больных.
Диагностические процедуры должны включать нейровизуальные исследования, анализ спинномозговой жидкости и гемокультуру. При нейровизуальных исследованиях определяют объем желудочков головного мозга, нарушение функции шунта, локализацию истечения спинно-мозговой жидкости, наличие гематомы, субдуральной эмпиемы или гидроцефалии, сдвиг мозговых структур. Кроме того, определяют контаминацию катетера. Спинномозговая жидкость может быть получена через катетер, однако люмбальная пункция также необходима. Следует помнить, что у больных с обструктивной гидроцефалией люмбальная пункция может не отражать наличие инфекции в желудочках из-за недостаточной коммуникации между желудочками и спинномозговой жидкостью.
При анализе спинномозговой жидкости ее необходимо исследовать как на аэробную, так и на анаэробную флору. Результаты микробиологического исследования могут быть отрицательными, если больной получал до анализа антибактериальную терапию. Жидкость должна также исследоваться на определение уровня глюкозы и белка.
Величина цитоза в спинномозговой жидкости не является специфичной и чувствительной для подразделения больных на подгруппы. В проспективном исследовании 172 больных с наружным вентрикулярным катетером цитоз был нормальный у 4 из 18 больных, однако БМ был подтвержден у них культуральным исследованием жидкости (у 22%). Интерпретация числа нейтрофилов в спинномозговой жидкости особенно проблематична у больных после интравентрикулярной геморрагии. Среди больных с постоперационным менингитом асептический менингит может стать результатом локальной воспалительной реакции на продукты кровоизлияния в 70% случаев.
У больных после нейрохирургического вмешательства концентрация лактата в спинномозговой жидкости 4 ммоль/л и более, имеет чувствительность 88% и специфичность 98% для диагностики БМ. Однако ретроспективный анализ случаев БМ, ассоциированного с шунтом спинномозговой жидкости, показал, что применение указанных концентраций лактата для диагностики инфекции в 50% случаев было ошибочным.
Повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови или спинномозговой жидкости и сывороточного прокальцитонина оказалось недостаточным для диагностики БМ.
Тесты накопления нуклеиновой кислоты, такие как ПЦР, применялись для оценки выявления бактериальной ДНК в спинномозговой жидкости у больных с вентрикулярными катетерами. Было показано, что необходимы дополнительные исследования для применения этого теста для диагностики БМ, так как контаминационные бактерии могут давать ложноположительные результаты.
Антибактериальная терапия. Выбор эмпирического антибактериального препарата для лечения нозокомиального БМ зависит от природы заболевания. Ванкомицин в комбинации с цефепимом, цефтазидимом или меропенемом показан больным, у которых БМ развился после нейрохирургического вмешательства или перелома основания черепа. Выбор второго агента должен быть обоснован профилем чувствительности местных грамотрицательных бактерий. Меропенем следует выбрать из-за низкого риска судорог, которые наблюдаются при других карбапенемах, например при применении имипенема. Эмпирическая терапия после перелома основания черепа или сразу после вмешательстве на носоглотке должна включать ванкомицин плюс цефапоспорины 3-го поколения. Как только специфический патоген будет выделен, антимикробная терапия может быть изменена.
Имеются сомнения относительно адекватности проникновения ванкомицина в цереброспинальную жидкость у больных с нозокомиальным БМ, так же как и о потенциальных побочных эффектах, если элиминация препарата затруднена у больных с мультиорганной системной дисфункцией. Линезолид (Linezolid) и даптомицин (Daptomycin) имеют хорошие фармакокинетические характеристики (примерно 80% стабильного содержания в цереброспинальной жидкости) у больных после нейрохирургических вмешательств в отделениях реанимации. Альтернативные препараты могут быть использованы у больных, у которых не наблюдалось адекватного эффекта от других препаратов.
Британское общество антимикробной химиотерапии (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) рекомендует эмпирическое лечение всех больных с признаками постоперационного БМ. Препараты следует отменить, если после 72 часов лечения результаты посева спинномозговой жидкости стали негативными. Проспективное исследование такой тактики показало, что осложнения стали реже после отмены препаратов: анализы спинномозговой жидкости и ее культуральные исследования после 72 часов лечения были отрицательными.
Дозирование препаратов контролируется уровнем их концентрации в спинномозговой жидкости.
Появление мультирезистентных грамотрицательных возбудителей стало большой проблемой в лечении нозокомиальных БМ. Acinetobacter стали наиболее часто выделямыми агентами у больных с нозокомиальными БМ, и этот возбудитель часто резистентен к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений. Сообщается также об устойчивости к карбапенемам. Рекомендуется для эмпирического лечения Acinetobacter-accoциированных менингитов внутривенное введение меропинема с или без аминогликозидов, назначаемых внутривенно или интратекально. При устойчивости к карбапенемам следует назначать колистин (colistin) или полимиксин вместо меропенема, также внутривенно или интратекально. В сообщении о 14 больных с мультирезистентным Acinetobacter baumannii-accoциированным менингитом или вентрикулитом при лечении колистином - внутривенно или интравентрикулярно или интретекально - отмечено, что стерилизация спинномозговой жидкости достигнута у всех больных. В другом, ретроспективном исследовании 51 случая Acinetobacter-ассоциированного менингита 8 больных, леченных колистином интратекально, выжили.
Если БМ развился у больного с наружным вентрикулярным катетером, его следует удалять только при очевидных признаках подавления инфекции. При интравентрикулярном катетере и антибиотикотерапии удаление всех компонентов инфицированного катетера и установка наружного дренажа у 85% больных приводит к положительному результату. Наружный дренаж обеспечивает быстрое разрешение вентрикулита, позволяя мониторинг цереброспинальной жидкости и более продолжительное лечение имеющейся гидроцефалии. Оптимальное время реимплантации шунта не вполне определено. У больных с инфицированным шунтом, вызванным коагулазонегативным стафилококком или P.acnes в ассоциации с отклонениями цереброспинальной жидкости (плеоцитоз), антимикробная терапия в течение 7 дней - наиболее рекомендуемое лечение перед установкой нового шунта. Если повторные культуральные исследования окажутся положительными, антимикробную терапию следует продолжить до тех пор, пока культуральные анализы спинномозговой жидкости не станут отрицательными в течение 10 последующих дней от установки нового шунта. В случае если шунт инфицирован Staphylococcus aureus или грамотрицательными бактериями, 10-дневная антимикробная терапия после повторных отрицательных культуральных анализов показана перед установкой нового шунта. Некоторые авторы рекомендуют более длительную терапию при инфицировании грамотрицательными агентами.
Удаление жестких катетеров с последующей немедленной заменой и внутривенной антимикробной терапией вылечивает до 65% больных с катетерассоциированной инфекцией. Консервативное ведение больных (оставление интравентрикулярного катетера на месте и назначение внутривенной или интравентрикулярной антимикробной терапии) часто ассоциировано с низкой эффективностью (около 35%), но с успехом применяется у отдельных больных с инфекцией цереброспинального катетера, которая обычно вызвана менее вирулентной микрофлорой (коагулазонегативными стафилококками). В одном из наблюдении 43 больных 84% были излечены путем системного или интравентрикулярного введения антимикробных агентов (инфузия производилась через отдельный вентрикулярный доступ), и в 95% случаях успех был достигнут при инфекциях, вызванных другими бактериями, а не S.aureus. Безотносительно вида лечения инфекция из цереброспинальной жидкости шунтов могла рецидивировать. В одном из исследований рецидивы наблюдались в 26% случаев, в двух третях случаев инфицирование имело место теми же самыми микроорганизмами.
Профилактика и лечение нозокомиальных бактериальных менингитов представляет собой существенную проблему, особенно в тех случаях, когда болезнь вызвана мультирезистентными патогенами. Следует развивать стандартные хирургические методы, чтобы минимизировать риск инфекции. Необходимы также клинические испытания простых интервенций -замена наружной пары хирургических перчаток перед установкой катетера во время операции. Ранняя диагностика и агрессивная терапия могут улучшить результаты лечения больных с нозокомиальным бактериальным менингитом.

Рудольф АРТАМОНОВ.

По материалам
New England Journal of Medicine.

Медицинская газета №23 02.04.2010 г. стр.8.

Назад к списку

Поиск по сайту