Отогенный гнойный менингит - это нагноение субарахноидальных пространств. Субарахноидальные пространства представляют собой полость, перегороженную многочисленными соединительнотканными перемычками. Строение субарахноидальных пространств объясняет сравнительную частоту ограниченных менингитов, особенно у детей.

Разлитой гнойный менингит - одно из самых серьезных внутричерепных осложнений. У детей до 10 лет менингит встречается чаще, чем другие внутричерепные осложнения.

Причиной лептоменингита могут быть острые и хронические отиты. Наблюдения показывают, что при острых отитах инфекция проникает в мозговые оболочки по кровеносным и лимфатическим путям, при хронических - скорее через разрушенную кость. Инфекция может попасть в мозговые оболочки: 1) тимпаногенно, 2) лабиринтогенно. В раннем детском возрасте одним из тимпаногенных путей служит и незаращенная fissura petrosquamosa. Инфекция может поразить сразу и ухо, и мозговые оболочки.

При острых гнойных воспалениях среднего уха наблюдается особая форма менингита - метастатическая, когда острый гнойный менингит вызывает метастазы в мозговые оболочки. При метастатической форме менингита ни при операциях, ни на секциях нельзя обнаружить непосредственной топографической связи между очагом в кости и очагом в мозговых оболочках. При перемежающейся ферме менингита симптомы могут исчезнуть, потом вновь появиться, после чего течение заболевания может снова улучшиться или наступает смертельный исход. Наконец, разлитой гнойный менингит может быть конечной (терминальной) стадией другого внутричерепного осложнения, например абсцесса мозга.

Гистологические исследования показывают, что изолированного заболевания мозговых оболочек нет, в воспалительный процесс всегда более или менее сильно вовлекается вещество мозга, так что по существу всякий гнойный менингит есть менингоэнцефалит.

Патологическое поражение мозгового вещества выражается повышением внутричерепного давления, отечностью и сглаживанием извилин мозговой коры. Петли мягкой мозговой оболочки заполнены мутной гнойной жидкостью. Патологоанатомическая картина не всегда соответствует клинической.

Острый гнойный диффузный лептоменингит может быть вызван различными возбудителями (стрептококками, пневмококками, стафилококками и др.).

Симптомы. У больных раннего детского возраста приходится принимать во внимание только объективные данные, в старшем возрасте, помимо объективных симптомов, имеются и субъективные жалобы. К ним относится головная боль, увеличивающаяся от давления пальцами на глаза; объясняется она повышенным внутричерепным давлением. Этот симптом не является достоверным, так как может наблюдаться и при других внутричерепных заболеваниях, при гнойном воспалении среднего уха, но внезапно наступающая и упорная головная боль во время гнойных воспалений среднего уха, особенно у детей, должна всегда заставить врача думать о менингите. Головная боль, комбинирующаяся с боль в крестце и копчике, имеет большое диагностическое значение. Головная боль рефлекторно усиливается от шума, света, движений ребенка и от движений окружающих больного лиц.

Одновременно с головной болью часто развивается, особенно у детей, светобоязнь - ребенок инстинктивно ложится спиной к источнику света.

Головокружение, тошнота, рвота также принадлежат к ранним, но недостоверным признакам отогенного лептоменингита, они могут наблюдаться и при других внутричерепных заболеваниях.

Дети вообще рефлекторно легко реагируют рвотой на всякие болезненные процессы; рвота у них часто бывает признаком острого или даже хронического ринофарингита. Ясно, что этот признак приобретает значение в рассматриваемых нами случаях лишь при наличии соответствующей общей картины.

Пульс чаще бывает ускоренным, изредка замедленным (при абсцессах мозга - наоборот). Температура обычно доходит до 39°. Общее состояние тяжелое, ребенок беспокоен, возбуждение часто сменяется сонливостью; сон короток, прерывист и тревожен. Во время сна веки не совсем закрываются, наблюдаются также рефлекторные непроизвольные судороги в области двигательных нервов, особенно заметные в области лицевого нерва (мимические подергивания). Сознание в первое время болезни не затемнено, хотя нередко бывает бред. К концу болезни сознание затемнено, наблюдается двигательное беспокойство: ребенок хватается за нос, перебирает пальцами одеяло.

Кожные и сухожильные рефлексы, особенно рефлексы кожных покровов живота, повышены, наблюдается резкая гиперестезия ко всякому прикосновению (ребенок плачет, когда меняют его положение). К числу признаков, указывающих на раздражение чувствительной сферы, относится симптом, наблюдаемый при ишиасе: при наклонении согнутого колена к животу лежащий больной ощущает боль, отдающую в крестец.

К симптомам раздражения двигательной сферы относится ригидность затылка: ребенок лежит с запрокинутой назад головой и ни активно, ни пассивно не удается нагнуть ее вперед до соприкосновения подбородка с грудной клеткой - такой наклон вызывает у ребенка резкую боль в области затылочных мышц и задней части головы.

Если положить ребенка на спину с вытянутыми нижними конечностями, то при толчкообразном наклонении головы вперед наступает непроизвольное сгибание колен, особенно у маленьких детей, и одновременное поднятие верхних конечностей, согнутых в локтевом суставе.

Большое значение имеет симптом Кернига: ребенок лежит на спине; бедро его приподнимают до вертикального положения с одновременным сгибанием голени в коленном суставе до прямого угла с бедром. Затем стараются выпрямить голень, приводя ее в вертикальное положение. При положительном симптоме Кернига это не удается без резкой боли. Иногда не приходится пробовать, есть ли этот симптом, так как ребенок лежит с согнутыми в коленях нижними конечностями. Даже выпрямление коленного сустава уже крайне болезненно.
Вообще при отогенном остром гнойном менингоэнцефалите дети лежат в период раздражения двигательной сферы с согнутыми коленями и локтями. К этому периоду спастических контрактур относятся резкие запоры и впалый живот.

В следующем периоде болезни запоры сменяются поносами. Нередко наблюдается недержание мочи и кала.

Вместе с симптомами Кернига у детей наблюдаются и другие патологические рефлексы: симптом Бабинского - тыльное сгибание большого пальца ноги при раздражении ногтем или тупым пинцетом наружной стороны стопы, проводимым сзади наперед. У грудных детей наблюдается физиологический симптом Бабинского, поэтому признак этот может считаться менингеальным только в связи с другими менингеальными симптомами. Симптом Оппенгейма считается положительным, если при сильном надавливании большим пальцем на внутреннюю поверхность голени сверху вниз получается тыльное сгибание стопы и пальцев ноги. Симптом Гордона - от давления на m. soleus большой палец ноги выпрямляется. Одновременно с этими симптомами наблюдаются клонические подергивания стопы, приведенной резким толчком во флексию.

В сравнительно ранней стадии болезни появляется неравномерность зрачков (анизокория), наблюдается уменьшенная или неправильная реакция зрачков на свет. В более поздний период болезни могут развиться экзофтальм, спонтанный нистагм с большими размахами, большей частью горизонтальный, бред, судороги и типичная мозговая рвота (полный рот рвотных масс без всякого напряжения и без последующего облегчения).

Глазное дно изменено приблизительно у трети больных. При тяжелом течении болезни наблюдаются параличи отводящего нерва, перекрестная гемиплегия, моторная, сенсорная и амнестическая афазия, неправильное, типа Чейн-Стокса, дыхание, потеря сознания и кома. Такие симптомы, как афазия, имеют значение лишь в старшем детском возрасте.

Дифференциальный диагноз. Диагноз отогенного гнойного лептоменингита на основании описанных симптомов, если они есть, не представляет трудностей. Труден диагноз ранней стадии менингита, когда еще нет менингеального симптомокомплекса. Подозрительным на менингит должно быть гнойное воспаление среднего уха, сопровождающееся у ребенка сильными диффузными головными болями, беспокой ством, бессонницей пли коротким прерывистым сном с подергиванием лица во время сна. Быстрое уменьшение всех симптомов говорит о серозном менингите; длительная высокая температура, медленный, по постоянно увеличивающийся рост болезненных явлений, спонтанный нистагм и появление вышеупомянутых симптомов говорят о диффузном гнойном менингите.

Особенно важна для диагностики люмбальная пункция. Нормальная спинномозговая жидкость вытекает при пункции медленно, по каплям (до 60 капель в минуту), давление ее. измеренное по манометру, равно 150-200 мм. При отогенных гнойных менингитах давление жидкости увеличивается: она вытекает струей или быстро следующими одна за другой каплями. Нормальная спинномозговая жидкость содержит очень мало мелких лимфоцитов: 5-10 клеток на I мл. Значительное увеличение (свыше 200-300) количества лейкоцитов является признаком отогенного гнойного менингита.

Нормальная спинномозговая жидкость содержит 0,5% белка. При отогенном гнойном менингите количество белка увеличивается.

В нормальной спинномозговой жидкости сахара содержится 1%. Уменьшение количества сахара указывает на состояние раздражения мозговых оболочек, а повышение - на раздражение вещества мозга: при энцефалитах, опухолях, абсцессах мозга количество сахара обычно повышается, при менингитах - понижается. Нормальная спинномозговая жидкость светла, прозрачна. Помутнение говорит о гнойном лептоменингите; при серозном и туберкулезном менингитах жидкость почти всегда остается прозрачной.

Приведенные клинические данные и анализ спинномозговой жидкости позволяют поставить дифференциальный диагноз между диффузным гнойным менингитом и некоторыми другими заболеваниями.

1. При отогенном гнойном диффузном лептоменингите давление жидкости увеличено, она мутна, содержит много полинуклеаров и микробов.

2. При ограниченном менингите люмбальная пункция может дать жидкость стерильную, слегка мутную, содержащую моно- и полинуклеары (умеренный плеоцитоз). При последующих пункциях содержимое жидкости обычно растет в сторону плеоцитоза, увеличения количества белка и уменьшения сахара.

3. При серозном менингите жидкость прозрачна, чиста, стерильна, количество белка увеличено. После центрифугирования остается осадок с небольшим лимфоцитозом.

4. Для туберкулезного менингита характерны длинный продромальный период, латентное начало, невысокая температура, продолжительные ремиссии. Он отличается также физической слабостью больного, нежеланием двигаться или играть, общей вялостью, бессонницей, иногда рвотой фонтаном, неправильным стулом (запоры), узкими зрачками, замедленным пульсом. При пункции получают светлую прозрачную жидкость с резким лимфоцитозом, с увеличенным количеством белка (гиперальбуминоз), с уменьшением, но не с исчезновением сахара; у 75% больных в пленке при отстаивании жидкости можно найти туберкулезные палочки.

5. При абсцессах мозга температура субфебрильная, состояние больного все ухудшается, при пунктате получают сравнительно мало измененную жидкость с плеоцитозом (моно- и полинуклеары), с увеличенным количеством сахара; в пунктате не бывает микроорганизмов.
6. При цереброспинальном эпидемическом менингите, вызываемом внутриклеточным менингококком, гноетечение из уха начинается поздно и совпадает очень часто с симптомами менингита; при отогенном менингите оторея всегда предшествует менингеальным явлениям. Присутствие менингококка в пунктате решает вопрос.

Прогноз, лечение. Прогноз серьезен. Он улучшился после введения в терапию сульфаниламидных препаратов и особенно антибиотиков.

Хирургическое лечение имеет целью удаление очага, широкое обнажение мозговых оболочек и отток гнойного экссудата. Смотря по давности процесса и по отоскопической картине, производят мастоидотомию или общеполостную трепанацию среднего уха безмолотковым способом по Воячеку. При симптомах гнойного лабиринтита при безуспешном лечении антибиотиками резецируют лабиринт.

Для оттока гнойного экссудата производят сначала: а) люмбальную пункцию; б) в случае отсутствия эффекта может быть применена субокципитальная пункция; в) вскрытие задней или боковой цистерны.

При люмбальной пункции больного кладут на бок; нижние конечности должны быть согнуты в коленях и приведены к животу. Прокол производят в промежутке между III и IV или IV и V поясничным позвонком. Conus medullaris у ребенка лежит на высоте III поясничного позвонка, поэтому не приходится опасаться повреждения спинного мозга. Для того чтобы найти место укола, необходимо соединить прямой линией обе высшие точки подвздошных костей. Эта линия пересекает обычно IV позвонок. У годовалого ребенка расстояние от поверхности кожи до подпаутинного пространства равно 1 см; с возрастом это расстояние постепенно увеличивается до 4 см; это необходимо учитывать при выборе иглы.

Люмбальную пункцию производят ежедневно или через день и продолжают этот способ лечения до тех пор, пока не наступит улучшения. При люмбалыюй пункции у детей рекомендуется брать не больше 5-10 мл жидкости. При большем количестве изъятой жидкости возможно интрадуральное кровотечение. После люмбальной пункции наступает временное улучшение: головная боль становится слабее, уменьшаются клонические подергивания вследствие уменьшения внутричерепного давления и выведения токсинов вместе с пунктатом. Через иглу в канал можно ввести пенициллин (10000- 15 000 ЕД). У грудных детей с незаросшим родничком пункцию рекомендуют делать через родничок. Иглу вводят через кожу и родничок, отступя на б-8 мм от сагиттальной медиальной линии, чтобы избежать поражения sinus longitudi nalis.

При субокципитальном проколе нащупывают сзади protuberantia occipitalis, на 0,5-0,75 см книзу по срединной линии прощупывают начало lig. nuchae и tuberculum posterius atlantis. Посередине между этими анатомическими образованиями вкалывают иглу, направляя ее несколько вверх и вперед. Если попадают на кость, то иглу отодвигают и направляют ее несколько ниже, пока не доходят до края foramen magnum: иглу продвигают до membranae atlantooccipitalis, которую прокалывают.

Операцию выполняют при строгом соблюдении асептики при положении больного на боку с наклоненной несколько вперед головой. Заднюю цистерну вскрывают редко. Поступают так. Через разрез по срединной линии отодвигают мягкие ткани и обнажают lig. nuchae, рассекают ее и вводят дренаж в просвет цистерны.

Химиотерапевтическое лечение состоит в использовании сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, но эти средства не могут заменить оперативного вмешательства - их следует применять одновременно с ним.

Стрептоцид назначают в зависимости от возраста ребенка, по 0,2-0,3-0,5-1,0 per os 5-6 раз в день, кроме того, назначают вливания под кожу 0,8% раствора белого стрептоцида 100-200 мл в день также в зависимости от состояния и возраста. Сульфазол в зависимости от возраста применяют per os по 0,5-1,0 каждые 4 часа в продолжение 4-5 дней. Пенициллин назначают в виде внутримышечных инъекций 3 раза в сутки 5-10 дней подряд по 50 000-30 000 ЕД на инъекцию в раннем возрасте и по 100 000 ЕД - в старшем. Возможно применение дюрантных препаратов (бициллин) с редкими инъекциями (один раз в 5-7 дней).

При пенициллиноустойчивой флоре целесообразно прибегнуть к другим антибиотикам, в частности к стрептомицину.

Кроме внутримышечных инъекций, назначают и 10 000- 15 000 ЕД пенициллина эндолюмбально ежедневно или через день (в зависимости от возраста и состояния ребенка). Из других средств применяют внутривенное вливание 10% уротропина; необходимы общий уход за кожей, наблюдение за сердцем и за всеми органами, лед на голову, витамины.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов