Менингит: Симптомы. Лечение. Профилактика

В нашей стране подъем заболеваемости менингитом может совпадать по времени с эпидемией гриппа и ОРИ, но чаще начинается в конце января и заканчивается в апреле. Спорадически менингит встречается постоянно, даже в летние месяцы.

Возбудитель менингита

Заболевание вызывается менингококком, который имеет 13 серогрупп и множество серотипов, подтипов и иммунотипов. Клинические формы этой инфекции: бактерионосительство, назофарингит (воспаление задней стенки носоглотки) и генерализованные формы, когда менингококк попадает в ток крови и может вызвать септицемию или гнойный менингит. Менингококк обладает избирательной направленностью к мозговым оболочкам.

Носительство — основная клиническая форма менингококковой инфекции, встречается чаще у взрослых и регистрируется в различных коллективах. На втором месте назофарингит; значительно реже — инвазивные формы. Соотношение их следующее: на 1 больного с ИФМИ приходится 100–200 больных назофарингитом и 2-3 тысячи бессимптомных носителей.

Кто болеет менингитом

Заболевание среди детей наблюдается в 10 раз чаще, чем среди взрослых. Обычно возбудитель менингита «выбирает» детей до 1 года (30-50 случаев на 100 тыс. малышей этого возраста). Как правило, это дети, имеющие избыточную массу тела, увеличенную вилочковую железу. По образному выражению французского бактериолога Доптера, менингококк «любит» красивых упитанных детей. В 1-2 года частота снижается до 16-23 случаев на 100 тысяч детей. В 3-6 лет, когда практикуется посещение организованных коллективов (ясли, сад) и наиболее часто встречаются основные воздушно-капельные инфекции (корь, эпидемический паротит, краснуха и др.), наблюдается дальнейшее снижение менингококковой инфекции (в последние годы — 2,8-4,1 случая на 100 тысяч детей этого возраста); и далее уже у школьников заболеваемость уменьшается в 2-5 раз.

Инвазивные формы имеют непредсказуемое и даже катастрофическое течение. Чаще всего заболевают внешне здоровые дети. Есть предрасположенность к генерализованным формам: у младенцев — из-за незрелой иммунной системы, у более старших детей — ослабленного иммунитета, инфекций респираторного тракта.

Среди взрослых ИФМИ встречаются довольно редко — 1 случай на 100 тыс. человек. В обычных условиях риск заразиться контактно-бытовым путем ничтожен, поскольку возбудитель быстро гибнет во внешней среде. Однако, повышенная заболеваемость ИФМИ наблюдается в тесных организованных коллективах, в частности в войсках, где носительство менингококка может достигать 35%. В казармах достаточно уложить солдат «валетом», и эпидемия инвазивных форм болезни прекращается.

В последние годы уровень заболеваемости ИФМИ в Беларуси стабилизировалась и составляет 1,2-2,5 случая на 100 тысяч человек (в 80-х годах XX столетия — 8-10 случаев).

Летальность менингита

Даже при современных технологиях лечения инфекционных больных летальность высока: в Беларуси — от 6,7% в 2006 г. до 11,4% в 2011-м. При неблагоприятном исходе в течение первых суток от начала болезни умирают 67% детей, на 2-е сутки — 18%, более 2 суток — 15%. На фоне болезни развивается септический шок с кровоизлиянием в надпочечники.

Летальность в других странах от ИФМИ также высока: в США — 5,1–10,2%, Англии — 5,1%, в России — от 10,3–12,2% (Москва) до 18,6% (Московская область).

Течение болезни

Инвазивная форма начинается с резкого повышения температуры — более 38°С. Такая наблюдается лишь у 20% больных, чаще — 39°С и выше. Заболевание может возникать на фоне легких катаральных явлений, т. к. у ребенка имеется менингококковый назофарингит. Заболевший становится вялым, не сидит, а лежит и старается принять т. н. позу «легавой собаки» — на боку, голова запрокинута, ноги поджаты к животу, глаза закрыты. Более старшие дети жалуются на сильную головную боль.

Резко выражена интоксикация, но нет опорных клинических симптомов для ее описания. Врач, особенно в первые часы от начала заболевания, может не дать точного диагноза. Доктор осматривает больного ребенка (а сыпь еще не появилась) и находит «легкую» гиперемию в зеве при температуре 39,5°С. ОРВИ с гипертермическим синдромом или токсическая форма гриппа — типичные ошибки диагноза в это время обследования.

Врачи часто плохо осматривают зев, поскольку не оценивают различные анатомические структуры, а именно: воспалены ли миндалины, их дужки, мягкое нёбо, язычок или задняя стенка глотки? Отмечаю, что при гриппе наблюдается гиперемия зева с мелкими пузырьками на язычке и мягком нёбе, при энтеровирусной инфекции — везикулы на дужках; при менингококковой инфекции поражается только задняя стенка глотки, а остальные анатомические образования зева интактны.

Назофарингит — индикатор менингококковой инфекции не только при менингококковом назофарингите, но и при носительстве. Это гиперемия задней стенки глотки с увеличением фолликулов до 5–7 мм и мутной слизью, спускающейся по задней стенке глотки. При наличии гиперемии у ребенка необходимо обязательно осматривать зев у матери и детей, посещающих организованные коллективы, собирать эпидемический анамнез. У 70% ближайших родственников можно обнаружить назофарингит. Обязательно осматривать слизистые оболочки глаз: они гиперемированы при ОРВИ, но не при менингококковом назофарингите.

Через 5-6 часов у большинства детей начинается рвота, часто многократная и не приносящая облегчения. При этом не наблюдается поноса.

Внезапное повышение температуры выше 38,5°С у ребенка до 3 лет с последующей рвотой без проявлений кишечной инфекции, с наличием судорожного синдрома и быстро развивающимся сопорозным состоянием требует исключить менингит. В первые 8-12 часов менингеальных симптомов чаще не бывает.

Через 6-8 часов (в основном в течение первых суток) у 80-85% больных на коже появляется пятнисто-папулезная сыпь бледно-розового цвета. Еще через 2-3 часа в центре элементов сыпи возникают темные точки, они увеличиваются и способны достигать 5-10 см в диаметре. Ребенок бледнеет, у него снижается температура вплоть до гипотермии, может появиться кровоточивость в местах инъекций или забора крови. Это плохие прогностические признаки, свидетельствующие о крайне тяжелом течении ИФМИ. Врач осматривал ребенка до возникновения сыпи, когда заболевание было клинически похожим на грипп; но если появилась сыпь, родители должны обязательно вызвать врача повторно: он знает об особенностях сыпи при ИФМИ. Крайне важно знать и родителям.

Что делать при подозрении на менингит?

Дети первого года жизни с остро возникшей лихорадкой неуточненной этиологии обязательно госпитализируются в первый день обращения за медпомощью (особенно при повторном вызове).

На догоспитальном этапе при подозрении на ИФМИ помощь оказывается согласно стандартам и протоколам, утвержденным Минздравом:

• антибиотикотерапия: хлорамфеникол (левомицетина натрия сукцинат) в/м 20-25 мг/кг или цефтриаксон в/м 15-20 мг/кг — однократно;
• кортикостероиды: преднизолон в/м 3–5 мг/кг — однократно;

при выраженных менингеальных симптомах:

• фуросемид в/м 1 мг/кг — однократно;
• при наличии судорог: 0,5% р-р
• диазепам 0,1 мл/кг в/в или в/м (но не более 2 мл) — однократно;
• при наличии признаков инфекционно-токсического шока (далее — ИТШ) — проведение инфузионной терапии (20 мл/кг физиологического раствора в течение 20 мин.);
• при транспортировке свыше 30 мин. ИТШ устранять в соответствии с лечением при оказании стационарной медпомощи.

Борьба с менингитом

В борьбе с заболеваемостью и летальностью при ИФМИ важна профилактика. За очагом инфекции и людьми проводится десятидневное наблюдение с термометрией, осмотром зева и кожных покровов. При высокой заболеваемости ИФМИ в определенной местности нельзя допускать скопления большого количества людей на ограниченном пространстве. Когда налицо катаральные явления, родственники должны носить маски и без необходимости не подходить к ребенку.

Разработаны вакцины против менингококков А, С, W-135 и Y. По последним литературным данным, они эффективно предупреждают заболевания, вызванные вышеуказанными серотипами. Однако в Беларуси в последние 12 лет «хозяйничает» менингококк типа В (75% случаев), против которого вакцины пока нет.

Решающее значение сегодня придается химиопрофилактике. Центр профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями при Американской академии педиатрии (СДС) рекомендует использовать следующие антибиотики и химиопрепараты:

1. азитромицин 10 мг/кг (макс. 500 мг) — для детей и взрослых однократно внутрь;
2. рифампицин детям < 1 мес. — 5 мг/кг каждые 12 часов внутрь; для детей старше 1 мес. и взрослым — 10 мг/кг (макс. 600 мг) каждые 12 часов внутрь в течение 2 дней (препарат не рекомендуется во время беременности);
3. цефтриаксон для детей младше 15 лет — 125 мг однократно в/м, старше 15 лет и взрослым — по 250 мг в/м однократно;
4. ципрофлоксацин для детей старше 1 месяца и взрослых в дозе 20 мг/кг (макс. 500 мг) однократно внутрь. Назначать для лечения высокоустойчивых штаммов инфекции или в случаях, когда серотип менингококка неизвестен (в Беларуси не разрешено применение детям до 18 лет (кроме больных с муковисцидозом — с 5 лет).

Антимикробную химиопрофилактику менингококковой инфекции проводят лицам, тесно контактирующим с больным ИФМИ. В идеале она должна начинаться сразу после подтверждения диагноза. В частности антибактериальная профилактика необходима:

• членам семей;
• людям, контактировавшим с больным (родственники, приятели и т.п.);
• контактным лицам в детсадах и школах;
• медработникам, обследовавшим и лечившим больного без респираторов.

Для эффективной химиопрофилактики менингококковой инфекции необходимо обеспечить одновременный прием препаратов всеми контактными лицами.

Анатолий Астапов, главный внештатный специалист Минздрава РБ по детским инфекционным болезням, доцент, заслуженный врач РБ.